COMUNE DI QUARTO
CITTA’ METROPOLITANA DI NAPOLI

AL SINDACO
AL RESPONSABILE SETTORE  III (SPORT-CULTURA)

Oggetto: Richiesta concessione in uso del campo sportivo comunale “Giarrusso Castrese”, stagione sportiva 2022/2023

Il/la sottoscritto/a _________________________ nato/a a________________________

Il ___________ e residente a _________________ in via_________________________

In qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società Sportiva _______________

________________________________C.F./P.IVA. _____________________________

 con sede in ______________________Via/Piazza _____________________________

tel.__________________________e – mail ___________________________________

CHIEDE

La concessione in uso  del campo sportivo comunale “Giarrusso” sito in Quarto, via Dante Alighieri s.n.c.
A TAL FINE DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole che il rilascio di dichiarazioni mendaci e di atti falsi è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (come previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445):

•	il tipo e numero delle attività che s'intende effettuare:_______________________
             
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

•	il numero dei partecipanti per ogni attività: ______________________________

•	l'eventuale quota d’iscrizione iniziale, tariffa mensile, quota di assicurazione a carico degli utenti/soci ______________________________________________

•	l'eventuale fissazione di biglietto di ingresso percepito in caso di incontro agonistico,con indicazione dell'importo__________________________________

•	il codice di affiliazione a FSN, EPS, Disciplina Sportiva Associata:____________

•	il numero e la data di iscrizione al registro delle Associazioni Sportive Dilettantistiche istituito dal C.O.N.I_____________________________________
 
•	che la disciplina sportiva per cui è richiesto l’impianto è svolta dal richiedente in modo esclusivo e che è praticabile solo nella tipologia dell’impianto richiesto;
•	che utilizza/non utilizza impianti sportivi pubblici o altri impianti per le proprie attività;
•	che svolge/non svolge attività motoria per il recupero di handicap (da documentare); 
•	l’eventuale disponibilità a praticare rette agevolate o l’esenzione per categorie di utenti disagiati; 
•	l’eventuale disponibilità a collaborare per iniziative promosse dall’Amministrazione Comunale; 
•	l’eventuale presenza nell’organizzazione societaria di un Medico Sportivo;
•	di non avere fra i propri soci costituenti, componenti di altre associazioni; 
•	l'eventuale fruizione, nell’ultimo quinquennio, di impianti sportivi comunali; 
•	di impegnarsi al rispetto delle norme fiscali, nella gestione finanziaria connessa alle attività svolte all'interno degli impianti sportivi;
•	l'accensione delle obbligatorie coperture assicurative per tutti gli associati e gli utilizzatori, per furti o danni a persone e/o cose, verificatisi durante l’uso dell’impianto sportivo;
•	di impegnarsi per il tempestivo ripristino, a proprio carico, di eventuali danni arrecati alle strutture e alle attrezzature utilizzate;
•	di impegnarsi per l’accertamento e la tutela dell'idoneità sanitaria degli associati; 
•	di impegnarsi ad una adeguata sorveglianza dell'impianto durante le attività;
•	di impegnarsi ad assumersi a proprio carico le spese per la pulizia dei locali al termine di ciascuna attività autorizzata;
di essere stato debitamente  informato dal Comune di Quarto – Settore III (Patrimonio, Ambiente, Informazione, Cultura e Turismo) che nelle more dei lavori di ammodernamento dell'impianto sportivo comunale “Stadio Giarrusso” l'uso dello stadio sarà inibito a chiunque e che lo stesso tornerà pienamente fruibile solo al termine degli stessi .

Alla presente richiesta si allega:
 1.	Copia conforme all’originale, ai sensi dell’articolo 18 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445, dello Statuto e dell’atto costitutivo del soggetto richiedente, registrati secondo le leggi vigenti.
 2.	Attestazione, per i sodalizi sportivi che svolgono attività agonistica o promozionale, di affiliazione rilasciata da Federazione Sportiva o Ente di Promozione Sportiva;
 3.	Programma dettagliato delle attività proposte, con specificazione di:
• strutture e attrezzature richieste;
• periodo della frequenza d'uso delle stesse;
• destinatari delle attività;
• titoli culturali e accademici e/o le qualifiche tecniche e professionali del personale utilizzato, (istruttore, allenatore, ecc.).
4. i nominativi, data e luogo di nascita, nonché qualifica, dei componenti il Consiglio Direttivo (se non specificato nell’atto costitutivo) con relativo codice di tesseramento a FSN, EPS o Disciplina Sportiva Associata;

5. bilancio preventivo dell'anno in corso (nel caso in cui l'organizzazione richiedente percepisca, per l'attività programmata e realizzata all'interno del campo sportivo, quote, a qualunque titolo richieste per l'ammissione alle predette attività).

6. fotocopia valido documento di riconoscimento del sottoscrittore. 

N.B. Per i gruppi amatoriali è necessario il possesso di certificato medico abilitante all'attività da svolgere, salvo che le disposizioni legislative in materia di tutela sanitaria dispongano diversamente. In assenza di tale certificazione medica i soggetti richiedenti dovranno sottoscrivere dichiarazione sostitutiva di responsabilità. 

Il/la sottoscritto/a si dichiara informato che il trattamento dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.

luogo e data_________________________
Il Legale Rappresentante

                                                                                                       ________________